La bataille autour du classement par \u00e9toiles Medicare Advantage a pris une nouvelle tournure avec le proc\u00e8s d’Elevance Health contre le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Services sociaux et les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). L’entreprise accuse CMS d’avoir refus\u00e9 de recalculer ses notes d’\u00e9toiles pour 2026 sur la m\u00eame base qu’il l’a fait pour Clover Health suite \u00e0 une d\u00e9cision judiciaire.<\/p>\n
Dans l’affaire Clover Health, un juge f\u00e9d\u00e9ral a d\u00e9termin\u00e9 que CMS avait utilis\u00e9 de mani\u00e8re incorrecte 20 mesures de qualit\u00e9 lors du calcul des notes par \u00e9toiles, selon des sources non autoris\u00e9es et un processus de r\u00e8gles publiques non respect\u00e9. Cette d\u00e9cision a conduit \u00e0 un recalcul qui a fait passer la note de Clover de 3,5 \u00e9toiles \u00e0 4,5 \u00e9toiles.<\/p>\n
Les notes par \u00e9toiles sont essentielles car CMS accorde des bonus plus cons\u00e9quents aux plans qui obtiennent de meilleures notes, possiblement pour am\u00e9liorer les prestations des membres ou r\u00e9duire les primes. Elevance soutient que si le m\u00eame processus de recalcul avait \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9 \u00e0 ses notes, cela aurait pu engendrer une augmentation de 115 millions de dollars en primes de qualit\u00e9, affectant cinq contrats qui auraient vu leurs notes passer de 3,5 \u00e0 4,5 \u00e9toiles.<\/p>\n
Elevance a fait valoir que le pr\u00e9judice caus\u00e9 par cette diff\u00e9rence de traitement allait au-del\u00e0 de l’aspect financier. L’entreprise a not\u00e9 que les positions des diff\u00e9rents contrats dans l’outil My Plan Finder de CMS influencent directement les choix d’inscription des b\u00e9n\u00e9ficiaires Medicare, surtout lorsque des contrats not\u00e9s 4,0 \u00e9toiles ou plus peuvent offrir des avantages am\u00e9lior\u00e9s financ\u00e9s par des primes de qualit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9es.<\/p>\n
Dans sa plainte, Elevance a d\u00e9clar\u00e9 qu’il n’existait aucune justification l\u00e9gale valable pour cet \u00e9cart de traitement entre Clover et Elevance, arguant que si les mesures \u00e9taient jug\u00e9es d\u00e9fectueuses pour Clover, elles l’\u00e9taient \u00e9galement pour Elevance. La plainte stipule : “CMS ne peut raisonnablement affirmer que la m\u00eame m\u00e9thodologie est \u00e0 la fois juridiquement d\u00e9fectueuse et valable, en l’absence de distinctions factuelles sp\u00e9cifiques.”<\/p>\n
Afin de r\u00e9soudre cette situation, Elevance a demand\u00e9 \u00e0 CMS de proc\u00e9der \u00e0 un recalcul conforme \u00e0 celui accord\u00e9 \u00e0 Clover, ce que l’agence a rejet\u00e9 par le pass\u00e9. Elevance souhaite qu’une ordonnance soit \u00e9mise pour qu’un recalcul de ses notes pour 2026 soit effectu\u00e9, en excluant les m\u00eames mesures jug\u00e9es ill\u00e9gales dans le cas de Clover.<\/p>\n
Ce n’est pas la premi\u00e8re fois qu’Elevance conteste son classement par \u00e9toiles, ayant \u00e9galement remis en question ses notations pour 2024, dont elle a obtenu une victoire partielle, ainsi que pour 2025, dont la contestation n\u2019a pas abouti.<\/p>\n
Photo : Warchi, Getty Images<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La bataille autour du classement par \u00e9toiles Medicare Advantage a pris une nouvelle tournure avec…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2190,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[21],"tags":[],"class_list":["post-2189","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-consommateur"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2189","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2189"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2189\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2191,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2189\/revisions\/2191"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2190"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2189"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2189"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/naturalhealthcontent.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2189"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}