Les arthroplasties du genou, de la hanche et de la cheville sont parmi les interventions chirurgicales les plus fréquentes réalisées chez les bénéficiaires de Medicare. En réponse à cette tendance, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont commencé, en 2016, à expérimenter des modèles de soins basés sur la valeur spécifiquement liés à l’arthroplastie. La semaine dernière, CMS a proposé d’étendre le modèle de soins complets pour les arthroplasties, connu sous le nom de modèle CJR.
Le modèle CJR rend les hôpitaux responsables des dépenses de Medicare liées aux arthroplasties, ainsi que des coûts durant l’hospitalisation et les 90 jours suivant l’opération. Testé entre 2016 et 2024 dans 34 régions métropolitaines, le modèle élargi, appelé CJR-X, deviendrait obligatoire à l’échelle nationale, avec un lancement prévu pour le 1er octobre 2027. Conformément aux règles du CMS, une période de commentaires de 60 jours sera ouverte, avec une règle finale attendue à l’été prochain.
« Cette proposition d’expansion de notre programme pilote réussi d’arthroplastie pourrait mieux aligner les incitations financières sur l’amélioration des résultats de santé, tout en protégeant l’argent des contribuables et en garantissant que les patients reçoivent les soins nécessaires autour de leurs interventions chirurgicales », a déclaré le Dr Mehmet Oz, administrateur de CMS, dans un communiqué.
Cependant, plusieurs experts dans le domaine de la santé expriment des préoccupations quant à la mise en œuvre de cette initiative. Steve Farmer, associé principal chez ABIG Health et ancien directeur de la stratégie auprès de CMS, a indiqué que la participation obligatoire à l’échelle nationale repousse les hôpitaux qui n’ont pas d’expérience préalable avec un système de paiement basé sur la valeur.
Qu’est-ce que CJR-X ?
Traditionnellement, dans le cadre de la rémunération à l’acte de Medicare, les prestataires sont payés séparément pour les arthroplasties des membres inférieurs et pour chaque service pendant la période de récupération. Cela engendre souvent un manque de coordination, une duplication des services et expose les patients à des risques accrus de complications postopératoires. En revanche, le modèle CJR-X rend les hôpitaux responsables du coût total et de la qualité des soins engendrés pendant tout l’épisode de soins, qui s’étend de l’intervention chirurgicale aux 90 jours de récupération. Medicare établira un budget cible pour chaque épisode et, après la période, les hôpitaux pourront recevoir des incitations financières s’ils maîtrisent les coûts tout en maintenant une qualité adéquate.
„Les patients profiteront d’une expérience de soins plus intégrée grâce au modèle CJR-X, leur permettant de se concentrer sur leur rétablissement, plutôt que de jouer les intermédiaires de leurs soins“, a ajouté Abe Sutton, directeur du centre d’innovation de CMS.
La plupart des hôpitaux recevant des financements dans le cadre du système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés devront participer au CJR-X. Toutefois, certains établissements, tels que ceux impliqués dans le Transforming Episode Accountability Model (TEAM), seront exemptés. Ce dernier modèle aborde des procédures non liées aux membres inférieurs, notamment la chirurgie cardiaque et les interventions de fusion vertébrale, mais sur une période de 30 jours, contre 90 pour CJR-X. À la fin de TEAM en 2030, les hôpitaux devront alors se conformer aux exigences de CJR-X.
Il est à noter que le modèle CJR testé a démontré son efficacité en matière de réduction des coûts, réalisant 112,7 millions de dollars d’économies entre 2021 et 2023, selon CMS.
Réactions des experts
Hal Andrews, PDG de Trilliant Health, considère que le regroupement des paiements pour les arthroplasties constitue un point de départ logique pour l’avancement vers des soins basés sur la valeur, soulignant que les résultats pour ces procédures sont généralement prévisibles. Selon lui, « Si vous ne commencez pas par les hanches et les genoux, alors tout ce dont vous parlez en matière de soins basés sur la valeur est quelque peu illusoire. »
Allison Oakes, directrice de recherche chez Trilliant, a également noté que plusieurs modèles de paiement alternatifs testés par le CMS ont généré des coûts supplémentaires pour le système, tandis que le modèle CJR a permis des économies. C’est pourquoi il semble judicieux que CMS continue d’investir dans CJR.
Adam Brown, médecin urgentiste et fondateur d’ABIG Health, a indiqué que la mise en œuvre d’un modèle de paiement qui aligne les incitations sur l’ensemble du parcours de soins est essentielle. Néanmoins, la participation obligatoire peut poser des défis, notamment pour les petits hôpitaux qui manquent d’infrastructure pour gérer les exigences d’un épisode de 90 jours.
L’American Hospital Association a aussi exprimé ses préoccupations concernant l’obligation de participation au modèle. Ashley Thompson, vice-présidente de l’AHA, a déclaré que bien que l’association reconnaisse les efforts de CMS pour élargir les modèles basés sur la valeur, la participation obligatoire pourrait représenter des défis considérables pour certains établissements.
Andrews a insisté sur la nécessité de rendre ce modèle obligatoire afin d’éviter que les hôpitaux n’optent que pour des cas qu’ils sont capables de gérer avec succès. Il a souligné des précédents comme l’Initiative de paiements groupés pour l’amélioration des soins, où les hôpitaux choisissaient leurs patients en fonction des potentiels de profit.
Il convient également de mentionner l’existence d’autres programmes de paiement basés sur la valeur, tels que le Programme de réduction des réadmissions à l’hôpital, initié en 2012, qui impose des pénalités pour les réadmissions dans un délai de 30 jours après certaines procédures. Cependant, contrairement à CJR-X, ce programme ajuste uniquement les paiements à la baisse, donc CJR-X représente un changement significatif en termes de responsabilité des hôpitaux sur l’ensemble de la durée de l’épisode. Par ailleurs, la différence entre les fenêtres d’épisodes de 90 jours de CJR-X et les 30 jours de TEAM pourrait également soulever des préoccupations concernant la gestion des complications et la coordination des soins.
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