Le ministère américain de la Justice a identifié une hausse inquiétante des tendances de fraude sur le marché de l’Affordable Care Act, ciblant principalement des populations vulnérables. Lors d’une conférence des médecins à Las Vegas lundi, un responsable a exposé les mesures prises par le DOJ pour lutter contre cette fraude.
Ricardo Carcas, agent spécial adjoint en charge du Bureau d’enquêtes, a souligné que les individus sans abri, au chômage, souffrant de problèmes de santé mentale ou de troubles liés à la consommation de substances sont souvent les cibles de ces pratiques frauduleuses. Ces personnes, souvent couvertes par Medicaid, sont approchées par ce qu’il désigne comme des « vendeurs de rue ».
Ces vendeurs falsifient des informations pour obtenir le refus de couverture Medicaid, exploitant ce refus pour ouvrir une période d’inscription spéciale. Ils manipulent également les revenus des individus afin de les orienter vers des plans de marché subventionnés de l’ACA, avec eux-mêmes comme agents officiels. Carcas a précisé que, pendant environ un an, ces agents contrôlent constamment les plans de santé des personnes concernées.
« Tout au long de cette année, ces agents modifient quotidiennement, hebdomadairement et mensuellement les plans de santé, générant des commissions chaque fois qu’ils inscrivent quelqu’un à un nouveau plan », a-t-il déclaré. « C’est un problème majeur, car cela se fait sans le consentement des individus, qui ne réalisent même pas que leurs politiques sont en constante évolution. »
Cette manipulation entraîne des soins de santé interrompus et souvent non couverts, ce qui impacte gravement l’accès aux médicaments pour la santé mentale, le traitement de la dépendance aux opioïdes et le VIH. Les victimes se retrouvent ainsi confrontées à des coûts qu’elles ne peuvent pas se permettre, a ajouté Carcas.
D’autres formes de fraude sont également en hausse, notamment celles utilisant l’intelligence artificielle pour promouvoir de manière trompeuse des plans de l’ACA.
Pour contrer la fraude, l’administration a lancé l’initiative “Crushing Fraud, Waste and Abuse”, visant à prévenir les abus dans Medicare, Medicaid, le programme d’assurance maladie pour enfants et le marché de l’assurance maladie. Carcas a précisé que les problèmes au sein du marché de l’ACA ne représentent qu’une partie du phénomène, ce qui est également une priorité pour l’administration concernant Medicare traditionnel.
Il a noté que l’administration a adopté une approche très « agressive » pour cibler les fraudeurs, mentionnant des récents verdicts condamnant des individus à des peines de 30 ans de prison pour leurs activités frauduleuses.
« Il y a des conséquences pour ceux qui commettent ces crimes », a-t-il déclaré. « Nous sommes très méthodiques dans la constitution de nos dossiers, afin d’assurer un taux de condamnation élevé lors des procès. En ce moment, nous visons 100 %. »
Carcas a également encouragé le public à signaler les fraudes, les gaspillages et les abus via le site Web du Bureau de l’Inspecteur général, qui propose également une section pour les lanceurs d’alerte.
« Nous ne sommes qu’une petite équipe », a-t-il conclu. « Il y a beaucoup plus de mauvais acteurs. Ce n’est pas un problème que nous pourrons résoudre seuls. Nous devons nous unir face à ce défi. »
Photo : Feodora Chiosea, Getty Images
