Le ministère de la Justice (DOJ) des États-Unis intensifie ses efforts pour lutter contre la fraude dans le secteur de la santé en lançant une nouvelle force de frappe dédiée, ciblant spécifiquement les États de l’Arizona, du Nevada et de la Californie du Nord. Cette initiative, surnommée « force de frappe contre la fraude aux soins de santé de la Côte Ouest », survient sept mois après l’établissement d’une opération similaire dans le Massachusetts.
Bien que la Floride ne soit pas encore concernée, elle est souvent mentionnée comme un État à risque, en raison de sa réputation de fraude dans le domaine de la santé. Selon des experts, cette nouvelle force de frappe est révélatrice de l’évolution des efforts fédéraux pour répondre à la fraude dans un environnement de soins de santé de plus en plus axé sur les données et les technologies numériques.
Pourquoi ces régions ?
Meredith Williams, avocate chez Barnes & Thornburg, indique que ces forces de frappe sont conçues pour mobiliser rapidement des procureurs et des enquêteurs dans des zones identifiées comme des points chauds de la fraude. Le DOJ, le FBI, la DEA et le HHS-OIG utilisent ce modèle depuis des années pour combattre la fraude en matière de soins de santé à l’échelle nationale.
Le lancement de cette force de frappe en Californie, en Arizona et au Nevada n’est pas non plus anodin. En Arizona, le DOJ a engagé des poursuites dans plusieurs affaires de fraude liée à la facturation Medicaid, tandis qu’au Nevada, une enquête a été ouverte sur une augmentation significative des cas suspects, notamment concernant la fraude aux soins palliatifs.
Un rapport récent de la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) souligne une croissance explosive des fournisseurs de soins palliatifs dans ces États, souvent associée à des signaux d’alarme en matière de fraude, comme un nombre anormalement élevé de prestataires et des durées de séjour excessives des patients dans les établissements de soins palliatifs.
La Californie du Nord, en particulier, émerge comme un centre d’innovation en matière d’intelligence artificielle (IA) dans le système de santé. Le DOJ y déploie davantage d’agents en réponse à la complexité croissante des stratagèmes frauduleux, qui utilisent de plus en plus des outils technologiques avancés.
Mettre l’industrie en alerte
Selon Williams, le DOJ concentre actuellement ses efforts sur des comportements criminels flagrant, tels que les usines de pilules et les opérations factices. Elle estime que les entreprises de santé numérique légitimes n’ont pas à craindre, à condition de prouver leur conformité aux lois en vigueur.
Elle souligne que cette initiative rappelle aux prestataires de soins et à l’industrie de la santé numérique qu’ils évoluent dans un paysage hautement réglementé. Les entreprises doivent avoir un programme de conformité solide pour naviguer en toute sécurité dans cet environnement complexe.
Ty Howard, ancien procureur fédéral, note que l’augmentation de l’analyse des données renforce les capacités d’application du DOJ, mais pourrait également entraîner une surveillance accrue pour les prestataires dont les modèles de facturation sont jugés atypiques, même s’ils sont légitimes.
Howard prédit que la force de frappe aura un effet dissuasif à court terme, amenant les prestataires et entreprises de santé numérique à réévaluer leurs programmes de conformité, surtout à la lumière des coûts potentiels associés à des évaluations gouvernementales.
Un nouveau type de risque de fraude
Mary Inman, avocate spécialisée dans les affaires de fraude en matière de soins de santé, souligne que les stratagèmes frauduleux bénéficient de l’utilisation croissante de l’IA, qui rend ces activités de plus en plus complexes et rapides. Elle met en garde contre les fournisseurs qui surévaluent leurs capacités technologiques sans une compréhension adéquate des exigences réglementaires.
Inman attire également l’attention sur le risque croissant des entreprises développant des outils d’IA pour le codage et la facturation, avertissant que ces pratiques peuvent mener à de la non-conformité si la supervision humaine est insuffisante.
Le lancement de la force de frappe pourrait signifier un tournant dans la lutte contre la fraude technologique dans l’industrie de la santé, alors que les régulateurs tentent de suivre le rythme des innovations technologiques qui s’intègrent de plus en plus dans les soins cliniques et administratifs.
Photo : Neal McNeil, Getty Images
