En juin 2025, des initiatives importantes ont été lancées pour améliorer le processus d’autorisation préalable dans le secteur de la santé. L’organisation de défense des assureurs, AHIP, ainsi que la Blue Cross Blue Shield Association, ont récemment rapporté une réduction significative de 11 % des autorisations préalables, soit environ 6,5 millions de demandes en moins, depuis la mise en œuvre de ces engagements. Dans le cadre du programme Medicare Advantage, la baisse des autorisations préalables est encore plus marquée, atteignant 15 %.
« Les régimes de santé ont pris d’importantes mesures initiales pour soutenir les patients et travaillent vers l’objectif commun de fournir des réponses au point de service autant que possible », a déclaré Mike Tuffin, président-directeur général de l’AHIP. Il a également souligné que cet objectif nécessitera la collaboration tant des régimes que des prestataires pour éliminer les processus manuels tout en adoptant le partage de données électroniques en temps réel.
Ces engagements pluriannuels sont réalisés en partenariat avec le ministère américain de la Santé et des Services sociaux ainsi que les Centers for Medicare et Medicaid Services. Alors que certains de ces engagements sont déjà en vigueur depuis janvier, d’autres seront appliqués à partir de 2027. Parmi les engagements de 2026, on trouve :
- La réduction de la portée des sinistres soumis à autorisation préalable, permettant d’alléger les exigences pour certains services basés sur des lignes directrices fondées sur des preuves qui ont prouvé leur efficacité.
- La garantie de la continuité des soins pour les patients changeant de régime d’assurance, en exigeant que le nouvel assureur honore les autorisations préalables existantes pour des services similaires pendant 90 jours.
- L’amélioration de la communication et de la transparence concernant les décisions d’autorisation préalable, avec des explications claires et des recours disponibles pour les assurés.
À partir de 2027, l’accent sera mis sur la normalisation des autorisations préalables électroniques et l’expansion des réponses en temps réel. « À l’avenir, nous nous concentrerons sur notre engagement à traiter 80 % des demandes d’autorisation préalable électroniques en temps réel, à la vitesse des soins », a déclaré Kim Keck, PDG de la Blue Cross Blue Shield Association.
Des représentants de l’industrie affirment que ces changements représentent des progrès positifs vers des décisions d’autorisation préalable en temps réel. Shawn Gremminger, président et chef de la direction de l’Alliance nationale des coalitions d’acheteurs de soins de santé, a souligné l’importance de l’engagement des employeurs dans cette dynamique pour assurer des améliorations à la fois en matière d’abordabilité et de qualité des soins.
Families USA, une organisation de défense des patients, a également salué ces mesures mais a insisté sur le besoin de réformes supplémentaires. Anthony Wright, directeur exécutif de l’organisation, a précisé que des normes législatives et une surveillance rigoureuse sont essentielles pour garantir que tous les patients reçoivent les soins dont ils ont besoin, indépendamment de leur mode de couverture.
Photo : Piotrekswat, Getty Images
