L’expérience financière des soins de santé est actuellement trop fragmentée pour atteindre le niveau de précision, d’efficacité et de confiance requis par le système. Les payeurs, les prestataires et les patients en subissent tous les conséquences, notamment en raison de litiges évitables, de la résolution tardive des réclamations, et d’une confusion sur ce qui est dû, payé et remboursé.
Pour Amanda Eisel, PDG de Zelis, la modernisation de l’expérience financière des soins de santé doit passer par la simplification de ces processus. Un meilleur alignement des paiements, des informations sur les prix, de la logique de remboursement et des données pourrait rendre les opérations financières de santé plus efficaces, équitables et efficientes. L’intelligence artificielle (IA) a un rôle à jouer, mais elle doit être appliquée à des problèmes spécifiques et liée à des résultats mesurables.
Malgré son potentiel, Eisel souligne que la discussion sur l’IA doit aller au-delà de l’expérimentation. Les organisations doivent identifier comment l’IA peut améliorer les workflows existants, réduire les frictions et déterminer les domaines où la surveillance humaine et la gouvernance demeurent essentielles.
« Lorsque nous examinons notre écosystème, le fil conducteur est que chaque payeur, quelle que soit sa taille, s’appuie sur les fournisseurs de technologie pour façonner sa stratégie d’IA. Les grandes entreprises peuvent avoir l’expertise pour développer certaines capacités en interne, mais elles continuent d’évaluer les partenaires externes », explique Eisel. « Les discussions portent de moins en moins sur la technologie elle-même et davantage sur les cas d’utilisation et l’intégration de l’IA dans les workflows actuels. C’est ce qui génère un véritable impact. »
De nombreux payeurs se tournent vers des partenaires technologiques tels que Zelis, qui possèdent l’infrastructure et l’expertise nécessaires en matière de flux de travail, de gouvernance des données et d’intégration de l’IA pour une adoption responsable. Cela est particulièrement crucial dans le domaine de la santé, où les outils d’IA utilisent souvent des données sensibles et où la confiance peut être compromise en cas de problèmes de sécurité ou d’exactitude.
Selon une enquête Zelis 2025, 71 % des payeurs utilisent activement l’IA, et près de la moitié d’entre eux explorent des cas d’utilisation. Un rapport récent de la National Association of Insurance Commissioners a constaté que plusieurs cas d’utilisation de l’IA et du machine learning se concentrent sur l’évaluation des réclamations, notamment l’automatisation, les recommandations d’approbation et le traitement des réclamations. L’enquête Zelis a révélé que 23 % des payeurs avaient intégré l’IA comme composant central de leurs opérations.
Un an plus tard, Eisel note que l’industrie devient plus disciplinée dans l’identification des domaines dans lesquels l’IA peut créer de la valeur. Les organisations se concentrent de plus en plus sur les problèmes que l’IA peut résoudre efficacement et sur l’équilibre à établir entre innovation, coûts et gouvernance.
Il est essentiel de comprendre que l’IA n’est pas uniquement une décision technologique, mais aussi un choix de modèle opérationnel. Pour les payeurs, une adoption responsable nécessite une gouvernance claire, des contrôles de données solides, des indicateurs de réussite bien définis et une compréhension approfondie du fonctionnement de l’IA dans les processus de réclamation et d’administration.
Les comités de gouvernance jouent un rôle crucial pour s’assurer que les projets pilotes se déroulent de manière responsable, sont évalués selon des critères clairs et répondent à une définition commune du succès. « Les payeurs cherchent à adopter l’IA, mais ils doivent le faire de manière responsable », affirme Eisel. « En mettant en place leurs propres conseils de gouvernance et en prenant le temps de comprendre la technologie sous-jacente, ils renforcent la sécurité des données. »
Zelis a constitué une équipe de gouvernance de l’IA adoptant une approche interfonctionnelle, intégrant les perspectives client, juridique, financière, technique et opérationnelle. Pour Eisel, une telle gouvernance est nécessaire pour établir la confiance dans le développement et le déploiement de l’IA.
La cyberattaque survenue dans le secteur en 2024 a mis en évidence la vulnérabilité des opérations de soins de santé lorsque des infrastructures critiques sont perturbées. « Cela a profondément changé notre industrie. Nous réalisons que des failles de sécurité peuvent paralyser l’ensemble du système », souligne Eisel.
La question se pose : quelle valeur devrait apporter l’IA dans le financement de la santé ? Eisel avance que l’une des priorités est de bâtir la confiance grâce à des données plus précises et à une plus grande intégrité des paiements. Zelis utilise l’IA pour déceler des anomalies et des indicateurs de fraude avant qu’un paiement ne soit effectué, ce qui permet une prise de décision plus éclairée et aide à réduire les frictions inutiles dans le processus de paiement.
Une autre priorité est la standardisation des données. Les systèmes fragmentés produisent du gaspillage et des litiges. L’IA, combinée à des workflows intégrés, peut aider à identifier des motifs, améliorer la cohérence et diminuer les coûts administratifs ralentissant le système de santé.
« La clé est de commencer par évaluer la valeur que nous créons — pour l’organisation, pour nos clients, et en fin de compte, pour le système de santé. C’est ce qui rend l’IA si passionnante », explique Eisel. « Plus nous nous concentrons sur la création de valeur, plus nous avons d’opportunités pour bâtir un meilleur système de santé. »
Eisel conseille aux leaders en technologie de la santé de commencer par le problème spécifique du payeur qu’ils tentent de résoudre, puis de déterminer si l’IA peut résoudre ce problème de manière plus efficace. L’objectif ne doit pas être simplement l’adoption de l’IA, mais l’amélioration des processus, des décisions et des résultats qui comptent réellement.
Cela nécessite de rester concentré sur les besoins opérationnels et cliniques, tout en reconnaissant que l’adoption de l’IA exigera des changements dans les dynamiques de travail des équipes. « Pensez à l’IA de manière globale », conclut Eisel. « Ce n’est pas seulement une question de technologie, mais une transformation qui modifie le fonctionnement des entreprises et la manière dont les équipes collaborent. C’est pourquoi notre transformation en matière d’IA est co-dirigée par notre directeur des ressources humaines. Le succès de l’IA dépend de l’adoption et de l’intégration par les gens. »
Pour les payeurs, l’avenir ne réside pas seulement dans une adoption accélérée de l’IA, mais dans une approche plus réfléchie, ciblant les cas d’utilisation qui augmentent la précision, réduisent les frictions, renforcent l’intégrité des paiements, et en fin de compte, construisent la confiance dans l’écosystème financier des soins de santé. En tant que gestionnaires des données de leurs membres, les payeurs doivent s’associer à des fournisseurs qui disposent d’une infrastructure et d’une gouvernance appropriées, pour maximiser la valeur générée par l’intégration de l’IA dans le financement des soins de santé.
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