La rivalité croissante entre les prestataires de soins de santé et les payeurs se transforme en une lutte d’algorithmes, opposant les outils d’intelligence artificielle (IA) utilisés pour les autorisations préalables à ceux qui sont mis en œuvre pour les appels basés sur l’IA.
Ashis Barad, fort de son expérience des deux côtés de cette dynamique, a commencé sa carrière en tant que médecin chez Santé Sutter avant de rejoindre Baylor Scott et White Santé, où il a milité pour des outils numériques améliorés. En 2022, Barad est devenu directeur du numérique et de l’information au sein du Réseau de santé Allegheny et de sa société mère, Santé de pointe, afin de mieux comprendre comment les payeurs développent et intègrent l’IA. Plus récemment, il a pris la tête du département numérique à l’Hôpital de chirurgie spéciale (HSS), se repositionnant ainsi du côté des fournisseurs.
Pour Barad, la concurrence entre prestataires et payeurs représente une démarche vouée à l’échec. « Nous jouons à un jeu fini alors qu’il existe un jeu infini à jouer », a-t-il déclaré, ajoutant que cette approche ne ferait qu’aggraver les problèmes de coût. Selon lui, la clé réside dans la collaboration pour déterminer comment l’IA peut réellement contribuer à réduire les coûts de manière significative.
Plutôt que de consacrer des ressources à l’IA pour accélérer les autorisations et les appels, Barad plaide pour un partage de données entre prestataires et payeurs afin de concevoir des parcours de soins plus adaptés aux besoins individuels des patients.
Il cite en exemple les données d’HSS, qui effectue plus de 40 000 chirurgies orthopédiques par an, un volume supérieur à celui de tout autre hôpital américain. L’établissement a élaboré un référentiel structuré qui relie les données d’imagerie aux résultats chirurgicaux.
Ce type de données réelles, selon Barad, fait défaut aux assureurs. Il est convaincu qu’un partenariat construit sur de telles données pourrait permettre des autorisations beaucoup plus adaptées au niveau individuel, loin des approches globales actuelles.
Barad a déjà testé cette idée lors d’une réunion avec une grande compagnie d’assurance, où il a soulevé la question de la valeur des données relatives à HSS pour les équipes actuarielles. Les représentants de l’assurance ont réagi avec enthousiasme, indiquant qu’ils “en saliveraient”.
Actuellement, les payeurs n’ont généralement accès qu’à des données de base concernant les réclamations, comme les taux d’infection ou de réadmission après une première chirurgie, mais ils passent à côté de données essentielles sur les résultats des patients lors de leurs interventions subséquentes. Ces cas complexes, qui constituent une part significative de la population de patients du HSS, sont cruciaux pour améliorer les décisions cliniques, explique Barad.
Barad met également en avant la possibilité de réinventer le concept de “gold carding”, une pratique qui exempte les prestataires les plus efficaces de l’obligation d’autorisation préalable. Actuellement, ce processus est basé sur des organigrammes et des seuils de coûts, plutôt que sur des résultats concrets. Lorsqu’il est élaboré de manière appropriée, il pourrait être adapté à chaque patient, intégrant l’autorisation au parcours de soins plutôt que d’être appliqué a posteriori.
Cependant, Barad avertit que tant que les payeurs et les prestataires continueront d’investir dans l’IA dans le but de se surpasser, ces dépenses ne feraient qu’ajouter des coûts supplémentaires à un système déjà fragile. Pour lui, la voie vers une réduction des coûts doit passer par une collaboration autour des données.
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