Le procureur général du Massachusetts, Andrea Joy Campbell, a intenté une action en justice contre UnitedHealthcare, accusant l’assureur d’avoir « faussement manipulé » l’état de santé des membres du programme MassHealth inscrits au plan Senior Care Options, entraînant environ 100 millions de dollars de surcoûts pour le gouvernement.
MassHealth, le programme Medicaid du Massachusetts, inclut le Senior Care Options (SCO), destiné aux résidents de 65 ans ou plus vivant dans des zones spécifiques de l’État. UnitedHealthcare est le principal fournisseur de plans SCO dans le Massachusetts.
Les participants au programme SCO subissent une évaluation clinique à domicile pour évaluer leur état de santé, qui les classe en trois niveaux de soins, le niveau 1 étant le moins grave et le niveau 3, le plus sévère, assorti des paiements les plus élevés.
Dans le cadre du procès, Campbell allègue que UnitedHealthcare a fraudé MassHealth en utilisant trois méthodes principales :
- Soumettant des évaluations qui classaient des membres comme niveau 2, des individus supposément atteints de troubles de santé comportementale ou d’addiction, sans diagnostic ni traitement validés.
- Évaluant incorrectement des membres avec des conditions justifiant une classification de niveau 3, alors que ceux-ci n’étaient pas éligibles aux services correspondants.
- Indiquant à MassHealth que certains membres nécessitaient des soins infirmiers quotidiens, alors que la majorité ne recevaient pas ou n’avaient pas besoin de cette intensité de soins, entraînant ainsi des paiements excessifs.
« Les plans de soins gérés de l’État doivent agir de bonne foi au nom de leurs membres et pour protéger les ressources financières du programme Medicaid », a déclaré Campbell. « Notre enquête a révélé que UnitedHealthcare a sciemment violé ces obligations en manipulant les évaluations. Ce procès envoie un message clair : aucune entreprise n’est au-dessus des lois. »
Le bureau du procureur général précise que les manœuvres de UnitedHealthcare faisaient partie d’une stratégie de « croissance à tout prix », incitant le personnel infirmier à coder les patients comme étant plus malades qu’ils ne l’étaient réellement.
« United a poursuivi sans relâche une stratégie de croissance à tout prix, négligeant de rapporter fidèlement l’état de santé de ses membres à MassHealth », affirme la plainte. « L’entreprise faisait face à un manque chronique de personnel infirmier, et une structure d’incitation a été créée pour réduire le volume d’évaluations, conduisant à des classifications de santé exagérées. »
Un porte-parole de UnitedHealthcare a réagi en qualifiant le procès de « sans fondement », déclarant que la plainte ne représentait pas fidèlement leur programme Senior Care Options, qui vise à soutenir les personnes âgées confrontées à des besoins complexes en matière de santé. « Le procureur général a tout simplement tort », a ajouté le porte-parole, affirmant leur engagement à travailler avec l’État pour améliorer la santé des membres.
Photo : Gearstd, Getty Images
