En janvier 2026, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont lancé le Modèle de réduction des services inutiles et inappropriés (WISeR), introduisant l’autorisation préalable dans le Medicare traditionnel pour certains services dans plusieurs États. Ce programme controversé pourrait toutefois être abrogé en raison d’un mouvement initié par des démocrates au Congrès ce mois-ci.
Le modèle WISeR vise à réduire les soins superflus, redondants et de faible valeur au sein de Medicare traditionnel grâce à l’autorisation préalable et à l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA). Actuellement, ce programme est testé en Arizona, au New Jersey, en Ohio, en Oklahoma, au Texas et à Washington, en coopération avec divers fournisseurs de technologies tels que Cohérer la santé, Genzeon Corporation, Santé Humata, Innovateur, Virtix Santé et Zyter.
Cependant, le modèle est jugé controversé pour deux raisons majeures, selon Neil Patil, chercheur principal et directeur politique à la Medicare Policy Initiative du Center on Health Insurance Reform de Georgetown. Bien que l’autorisation préalable puisse aider à diminuer le gaspillage, elle risque également d’entraîner des refus et des retards de soins nécessaires tout en augmentant les charges financières pour les bénéficiaires. Par ailleurs, le recours à l’IA dans ce modèle suscite des inquiétudes, car cela pourrait aggraver les refus de soins et accentuer les disparités en matière de santé.
“Il y a eu beaucoup d’inquiétudes concernant l’utilisation de l’intelligence artificielle et des algorithmes pour demander une autorisation préalable, car certains rapports indiquent qu’ils peuvent mener à des refus de soins inappropriés, souvent basés sur des algorithmes douteux”, a déclaré Patil dans une interview.
En réponse à ces préoccupations, plusieurs députés démocrates se sont opposés à la mise en œuvre du modèle WISeR. Le 20 mai, ils ont présenté une résolution visant à abroger le modèle WISeR par le biais du Congressional Review Act (CRA), qui permet au Congrès de réévaluer et d’annuler les règlements des agences fédérales.
Cette résolution a été introduite après que le Government Accountability Office (GAO) a constaté que le WISeR imposait de nouvelles exigences d’autorisation préalable à certains prestataires traditionnels de Medicare, le rendant éligible à l’examen du Congrès selon la CRA. Cette loi exige que les agences fédérales soumettent leurs règlements au Congrès avant leur entrée en vigueur, permettant au Congrès de prendre des mesures pour les annuler si nécessaire.
“Les démocrates du Congrès ont déposé cette résolution commune de désapprobation, qui doit être soumise à un vote dans un délai de 60 jours. Si elle est adoptée, elle pourra être envoyée directement au bureau du président pour approbation”, a expliqué Patil. “Si le président choisit de faire objection, il pourrait décider de maintenir le modèle en vigueur, plaçant ainsi de nombreux membres du Congrès dans une position délicate face à ce programme polémique.”
La période de 60 jours a commencé suite à la décision du GAO le 12 mai.
Le modèle WISeR est-il susceptible d’être abrogé ?
Bien que l’abrogation du modèle WISeR bénéficie du soutien des démocrates, il demeure incertain si elle obtiendra le consensus des républicains et, finalement, de la part du président Trump, qui devra l’approuver. Patil a souligné que, étant donné que ce modèle a été initié sous l’administration Trump, il serait peu probable que le président se montre favorable à son annulation.
Michael Abrams, associé directeur du cabinet de conseil Numerof & Associates, partage cet avis en notant que bien que l’autorisation préalable soit nouvelle pour le Medicare traditionnel, elle est couramment utilisée dans Medicare Advantage, où elle est critiquée pour son impact sur les délais de soins et les charges administratives. Par ailleurs, le modèle WISeR incite les entrepreneurs externes à se concentrer sur la réduction des dépenses, ce qui, selon Abrams, pourrait encourager davantage de refus de services.
Un porte-parole de l’AARP a exprimé des réserves concernant l’autorisation préalable, soulignant qu’il est crucial de cibler la fraude sans entraver l’accès aux soins nécessaires pour les personnes âgées. “Les soins de santé des Américains âgés doivent passer en premier”, a-t-il affirmé, faisant écho aux préoccupations autour des obstacles liés aux autorisations préalables et aux technologies utilisées pour prendre des décisions médicales.
Au final, la possibilité d’abrogation du modèle WISeR demeure incertaine, avec des rapports indiquant des défis techniques et des taux d’approbation faibles par rapport aux niveaux observés dans Medicare Advantage, comme le signale l’initiative politique Medicare au Centre sur la réforme de l’assurance maladie de Georgetown.
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