La bataille autour du classement par étoiles Medicare Advantage a pris une nouvelle tournure avec le procès d’Elevance Health contre le ministère de la Santé et des Services sociaux et les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). L’entreprise accuse CMS d’avoir refusé de recalculer ses notes d’étoiles pour 2026 sur la même base qu’il l’a fait pour Clover Health suite à une décision judiciaire.
Dans l’affaire Clover Health, un juge fédéral a déterminé que CMS avait utilisé de manière incorrecte 20 mesures de qualité lors du calcul des notes par étoiles, selon des sources non autorisées et un processus de règles publiques non respecté. Cette décision a conduit à un recalcul qui a fait passer la note de Clover de 3,5 étoiles à 4,5 étoiles.
Les notes par étoiles sont essentielles car CMS accorde des bonus plus conséquents aux plans qui obtiennent de meilleures notes, possiblement pour améliorer les prestations des membres ou réduire les primes. Elevance soutient que si le même processus de recalcul avait été appliqué à ses notes, cela aurait pu engendrer une augmentation de 115 millions de dollars en primes de qualité, affectant cinq contrats qui auraient vu leurs notes passer de 3,5 à 4,5 étoiles.
Elevance a fait valoir que le préjudice causé par cette différence de traitement allait au-delà de l’aspect financier. L’entreprise a noté que les positions des différents contrats dans l’outil My Plan Finder de CMS influencent directement les choix d’inscription des bénéficiaires Medicare, surtout lorsque des contrats notés 4,0 étoiles ou plus peuvent offrir des avantages améliorés financés par des primes de qualité plus élevées.
Dans sa plainte, Elevance a déclaré qu’il n’existait aucune justification légale valable pour cet écart de traitement entre Clover et Elevance, arguant que si les mesures étaient jugées défectueuses pour Clover, elles l’étaient également pour Elevance. La plainte stipule : “CMS ne peut raisonnablement affirmer que la même méthodologie est à la fois juridiquement défectueuse et valable, en l’absence de distinctions factuelles spécifiques.”
Afin de résoudre cette situation, Elevance a demandé à CMS de procéder à un recalcul conforme à celui accordé à Clover, ce que l’agence a rejeté par le passé. Elevance souhaite qu’une ordonnance soit émise pour qu’un recalcul de ses notes pour 2026 soit effectué, en excluant les mêmes mesures jugées illégales dans le cas de Clover.
Ce n’est pas la première fois qu’Elevance conteste son classement par étoiles, ayant également remis en question ses notations pour 2024, dont elle a obtenu une victoire partielle, ainsi que pour 2025, dont la contestation n’a pas abouti.
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