La Coalition Against Surprise Medical Billing, à laquelle appartient Katy Spangler, a joué un rôle clé dans l’adoption du No Surprises Act en 2020. Cependant, lors du Forum AHIP Medicare, Medicaid, Duals et marchés commerciaux qui s’est tenu mercredi, Spangler a appelé à des modifications de la loi, soulignant des préoccupations concernant son application.
Le No Surprises Act vise à protéger les patients contre les factures inattendues en éliminant les frictions de paiement entre assureurs et fournisseurs. Il requiert que ces derniers engagent des négociations ouvertes de 30 jours pour déterminer le montant à payer. En cas d’échec, un processus de résolution indépendante des litiges (IDR) est mis en œuvre, où chaque partie soumet sa proposition de paiement et un arbitre neutre choisit l’une des offres.
Cependant, Spangler et d’autres experts ont soulevé des inquiétudes quant à l’utilisation abusive du processus IDR par certains fournisseurs. Selon Spangler, ce qui devait être un dernier recours a entraîné une augmentation significative des cas IDR, avec des fournisseurs initiant la majorité des litiges et remportant des sommes bien plus élevées que les forfaits préalablement convenus. “Si un chirurgien du réseau reçoit 800 $ pour une opération et qu’un chirurgien assistant soumet le même cas à l’IDR avec une demande de 80 000 $, ce n’est pas viable,” a-t-elle déclaré.
Des données récemment publiées durant le panel par Kennah Watts, chercheur au Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown, confirment cette tendance. Watts a mentionné qu’entre 2022 et juin 2025, 3,4 millions de litiges IDR ont été enregistrés, alors que le CMS avait prévu environ 55 000 cas pour cette même période. Elle a également noté que les fournisseurs à eux seuls sont responsables de 99 % des litiges.
“Nous observons que lorsque les fournisseurs gagnent, leur taux de victoire médian est environ 4,5 fois supérieur au taux en réseau,” a précisé Watts. Le coût du processus IDR est également préoccupant, atteignant environ 5 milliards de dollars entre 2022 et 2024.
Josh Goldberg, directeur exécutif de la politique de santé à Health Care Service Corporation, a confirmé ces problèmes, soulignant les défis liés à l’augmentation du volume des litiges. “Entre deux mois, vous pourriez voir une variation de 40 % en volume, ce qui complique le suivi,” a-t-il déclaré. Goldberg a également noté que certaines réclamations avaient abouti à des attributions absurdes, par exemple, une réclamation de 7 000 $ ayant engendré une attribution de 255 millions de dollars.
Spangler a suggéré que des mesures réglementaires devraient être prises pour empêcher les réclamations inéligibles d’être soumises à l’arbitrage et pour corriger les incitations erronées. Elle a également évoqué la nécessité d’une éventuelle intervention du Congrès. “Bien qu’il existe des solutions possibles pour atténuer la situation, elle reste gravement préoccupante,” a-t-elle conclu.
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