Les dépenses fédérales allouées au programme de primes de qualité Medicare Advantage devraient augmenter, atteignant 13,4 milliards de dollars en 2026, contre 12,7 milliards de dollars en 2025, selon un rapport de KFF. Ce montant représente une hausse Quadruple par rapport aux 3,3 milliards de dollars de 2015.
Le programme de bonus de qualité offre des compensations financières plus élevées aux plans Medicare Advantage (MA) qui obtiennent une note d’au moins quatre étoiles sur cinq. Les évaluations des étoiles Medicare Advantage prennent en compte divers critères, notamment la qualité des soins, le service à la clientèle et l’expérience des patients. Ces primes permettent aux régimes d’offrir des prestations supplémentaires, comme une réduction des coûts pour les bénéficiaires et des primes d’assurance plus faibles.
Malgré cette augmentation de coûts, des appels ont été lancés pour réformer ou abolir le programme de primes de qualité, notamment à cause des préoccupations quant à l’efficacité des mesures de qualité. Un rapport du Congressional Budget Office en 2018 a estimé qu’une telle élimination pourrait réduire les dépenses fédérales de près de 100 milliards de dollars sur une période de dix ans.
Le rapport de KFF a également analysé les tendances de dépenses de Medicare et l’inscription aux régimes bénéficiant de ce statut de bonus. En 2026, 68 % des bénéficiaires de Medicare Advantage appartiendront à des régimes éligibles au programme de bonus de qualité, marquant une baisse par rapport à 75 % en 2025. Cette proportion est la plus faible depuis 2018.
En parallèle, KFF a constaté que les régimes MA soutenus par des employeurs et des syndicats affichent la plus forte augmentation de paiement par inscrit due au programme de bonus de qualité, avec une hausse de 466 dollars, tandis que les régimes pour besoins spéciaux enregistrent la plus faible augmentation, de 318 dollars.
Les paiements du programme de bonus de qualité varient selon les assureurs, UnitedHealth Group recevant la somme la plus élevée avec 3,9 milliards de dollars, tandis que les Plans de la Kaiser Foundation perçoivent la plus importante augmentation par inscrit à hauteur de 577 dollars.
Le rapport souligne que ces variations de dépenses totales de bonus entre les entreprises sont en partie dues aux différences dans la proportion de bénéficiaires dans les plans éligibles, et reflètent également la variation des notes de qualité de ces plans. Les plans atteignant au moins 4,5 étoiles bénéficient d’augmentations plus significatives.
Ce rapport survient après que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont finalisé des modifications dans les classements par étoiles MA qui éliminent certaines mesures administratives, y compris les délais de décision relatifs aux appels.
KFF a précisé que bien que ce changement marque une avancée vers la simplification du système d’évaluation de la qualité, il pourrait également entraîner une augmentation des dépenses de Medicare Advantage de 18,6 milliards de dollars au cours des dix prochaines années. Cette hausse est en partie attribuée à un plus grand nombre de plans MA éligibles pour des augmentations de paiement dans le cadre du programme de bonus de qualité.
En outre, le CMS fait face à des poursuites concernant le classement par étoiles, la plus récente émanant de Clover Health. Un juge a déterminé que CMS avait mal calculé les notes de Clover, ce qui a conduit l’agence à recalculer volontairement les étoiles pour certains de ses plans en 2026.
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